Метотрексат при псориазе: лечение

Псориаз — это хроническое аутоиммунное заболевание, которое затрагивает миллионы людей по всему миру. Когда местная терапия не приносит желаемых результатов, врачи обращаются к системным препаратам, среди которых метотрексат занимает особое место как один из наиболее изученных и эффективных средств лечения псориаза.

Что такое метотрексат и как он работает при псориазе

Метотрексат представляет собой антиметаболит, который изначально был разработан для лечения онкологических заболеваний. В дерматологии этот препарат используется в значительно меньших дозах для подавления избыточной активности иммунной системы при псориазе.

Механизм действия метотрексата основан на блокировании фолатного цикла, что приводит к снижению синтеза ДНК и РНК в быстро делящихся клетках. При псориазе это особенно важно, поскольку заболевание характеризуется ускоренной пролиферацией кератиноцитов — клеток эпидермиса.

Согласно исследованию, опубликованному в Journal of the American Academy of Dermatology, метотрексат демонстрирует эффективность у 60-70% пациентов с псориазом средней и тяжелой степени [1]. Препарат также оказывает противовоспалительное действие, подавляя активность Т-лимфоцитов и снижая продукцию провоспалительных цитокинов.

Показания и противопоказания для применения метотрексата

Метотрексат является «золотым стандартом» в лечении тяжелого псориаза. Лечение псориаза метотрексатом показано в следующих случаях [3]:

Распространенный псориаз с поражением более 10% поверхности тела
Тяжелое течение псориаза (PASI > 20)
Сочетание кожной формы с псориатическим артритом
Неэффективность местной терапии (резистентности к топическим средствам)
Поражение функционально важных зон (лицо, гениталии, ладони, подошвы)

Применение метотрексата при псориазе категорически запрещено при:

Беременности и лактации
Тяжелых заболеваниях печени
Почечной недостаточности
Активных инфекционных процессах
Иммунодефицитных состояниях
Злоупотреблении алкоголем

С осторожностью препарат назначают при язвенной болезни, фиброзе легких, сердечно-сосудистых заболеваниях и у пациентов пожилого возраста.

Схемы применения и дозировки метотрексата

Прием метотрексата при псориазе осуществляется по строго определенным схемам. Согласно Клиническим рекомендациям, лечение начинают с минимальной эффективной дозы [2].

Стандартная схема перорального приема

Начальная доза принимается однократно в неделю. При недостаточной эффективности дозу постепенно увеличивают еженедельно до достижения терапевтического эффекта.

Парентеральное введение

Укол от псориаза метотрексатом может применяться подкожно или внутримышечно в тех же дозировках. Парентеральный путь введения предпочтителен при нарушениях всасывания в желудочно-кишечном тракте или плохой переносимости таблетированных форм.

Обязательное сопровождение фолиевой кислотой

Важнейшим компонентом терапии метотрексатом является одновременное назначение фолиевой кислоты в дозе 5 мг в сутки через 24 часа после приема основного препарата. Это помогает снизить риск побочных эффектов без ущерба для эффективности лечения.

Эффективность метотрексата: клинические данные

Многочисленные клинические исследования подтверждают высокую эффективность препарата. В рандомизированном контролируемом исследовании, включавшем 271 пациента, 77% участников достигли PASI 75 через 16 недель терапии метотрексатом [4].

Согласно данным систематического обзора, комбинированная терапия кожной формы псориаза и псориатического артрита метотрексатом позволяет достичь клинической ремиссии у 65% пациентов [5].

Побочные эффекты и риски терапии метотрексатом

Наиболее распространенными нежелательными реакциями являются:

Тошнота и рвота
Стоматит и язвы слизистой оболочки рта
Головная боль и усталость
Снижение аппетита
Диарея

Возможно развитие нежелательных реакций со стороны кроветворных органов, печени, почек:

анемия, нейтропения, лимфоцитопения, тромбоцитопения, что требует сдачи общего анализа крови каждую неделю
нарушение функций печени, почек, что требует регулярного контроля биохимического анализа крови (печеночные ферменты, креатинин)

Кроме того, на фоне терапии метотрексатом и не менее 3 месяцев после его отмены необходимо использовать надежные средства контрацепции. Наступление беременности на фоне приема метотрексата строго запрещено.

Комбинированная терапия: метотрексат и наружные средства

Современный подход к лечению псориаза предполагает сочетание системной терапии с эффективными топическими препаратами. Метотрексат является очень сильным и даже агрессивным методом лечения, поэтому наружная терапия должна быть относительно щадящей, с минимальным риском побочных эффектов и лекарственного взаимодействия. Особый интерес в этом отношении представляет комбинация метотрексата с наружным применением активированного цинка пиритиона.

Скин-кап — оптимальное решение в топической терапии псориаза на фоне системной терапии метотрексатом

Препарат Скин-кап, содержащий активированный цинк пиритион, представляет собой средство для наружного лечения псориаза с доказанной эффективностью. Уникальная формула препарата обеспечивает его проникновение в глубокие слои кожи к очагу хронического иммунного воспаления, где действующее вещество препарата Скин-кап нормализует баланс про- и противовоспалительных цитокинов, а также скорость деления клеток, чем и достигается его клинический эффект при псориазе. Особое значение в достижении эффекта имеет высокая стабильность молекулы активированного цинка пиритиона, которая доступна только в составе препарата Скин-кап.

Скин-кап является негормональным противовоспалительным средством для наружного лечения псориаза, он не имеет рисков побочных эффектов, характерных для глюкокортикостероидов или кальципотриола. Также он не имеет системного действия, а действует исключительно в коже. Таким образом, исключено его нежелательное взаимодействие с системными препаратами, в том числе метотрексатом.

Препарат выпускается в трех формах — аэрозоль, крем и шампунь, что обеспечивает возможность лечения псориаза любой локализации. Важным преимуществом Скин-кап является его безопасность при длительном применении и отсутствие атрофогенного эффекта, характерного для топических кортикостероидов.

Клинический опыт показывает, что применение Скин-кап в качестве дополнения к системной терапии метотрексатом позволяет достичь регресса высыпаний и улучшить качество жизни пациентов. Согласно данным исследования, проведенного в России, комбинированное применение метотрексата и препаратов на основе активированного пиритиона цинка позволяет снижения PASI более чем на 75% у большинства пациентов (83%). При этом автор отмечает, что при монотерапии метотрексатом эффективность обычно составляет 50-60%. Таким образом, комбинированная терапия метотрексат+цинк пиритион активированный позволяет повысить эффективность [6].

Метотрексат в сравнении с другими системными препаратами

Сравнение с биологическими препаратами

Современные генно-инженерные биологические препараты (инфликсимаб) демонстрируют более высокую эффективность по сравнению с метотрексатом. Однако значительная стоимость и необходимость специального хранения делают метотрексат препаратом первой линии для многих пациентов.

Преимущества метотрексата

Доступность и низкая стоимость
Обширная доказательная база по эффективности и безопасности
Возможность применения у пациентов с псориатическим артритом
Хорошая переносимость при правильном назначении

Отмена метотрексата: особенности, последствия и стратегии безопасного прекращения терапии

Прекращение лечения метотрексатом может потребоваться в различных клинических ситуациях:

Плановая отмена:

Достижение стойкой ремиссии псориаза (PASI ≤3 в течение 6 месяцев)
Планирование беременности у женщин или партнерш мужчин
Необходимость хирургического вмешательства

Вынужденная отмена:

Развитие серьезных побочных эффектов
Появление противопоказаний к продолжению терапии
Недостаточная эффективность после 12-16 недель лечения

Синдром отмены и риск рецидива

Согласно исследованию, резкое прекращение приема метотрексата может привести к синдрому "рикошета" у 23-30% пациентов [9]. Этот феномен характеризуется быстрым возвращением симптомов псориаза, часто в более тяжелой форме, чем до начала лечения.

Ранние симптомы (1-2 недели после отмены):

Появление новых псориатических элементов
Усиление зуда и шелушения
Покраснение ранее здоровых участков кожи

Поздние проявления (3-8 недель):

Распространение процесса
Возможная трансформация в тяжелую форму
Обострение псориатического артрита (при его наличии)

Роль топической терапии при отмене метотрексата

Особое значение при прекращении системной терапии приобретает использование эффективных наружных препаратов. Исследования показывают, что применение активированного пиритиона цинка может значительно снизить риск рецидива после правильной отмены метотрексата.

Препарат Скин-кап в этом контексте играет роль "страховочной сетки", обеспечивая:

Поддержание противовоспалительного эффекта на местном уровне
Сохранение достигнутых результатов лечения

Прогноз и долгосрочные результаты

Долгосрочные исследования показывают, что лечение метотрексатом может поддерживать ремиссию псориаза в течение нескольких лет [7].

Критерии эффективности лечения

PASI 75 через 12-16 недель терапии
Улучшение качества жизни по шкале DLQI
Отсутствие прогрессирования псориатического артрита

Заключение

Метотрексат остается золотым стандартом системного лечения псориаза благодаря оптимальному соотношению эффективности, безопасности и доступности. Правильное применение препарата под контролем опытного дерматолога, в сочетании с эффективными топическими средствами, позволяет достичь длительной ремиссии заболевания и значительно улучшить качество жизни пациентов.

Важно помнить, что терапия псориаза требует индивидуального подхода, и решение о назначении метотрексата должно приниматься только квалифицированным специалистом после тщательной оценки всех факторов риска и потенциальной пользы.

Список литературы

Kalb RE, Strober B, Weinstein G, Lebwohl M. Methotrexate and psoriasis: 2009 National Psoriasis Foundation Consensus Conference. J Am Acad Dermatol. 2009;60(5):824-837. URL: https://www.jaad.org/article/S0190-9622(08)01171-X/fulltext
Клинические рекомендации – Псориаз – 2023-2024-2025 (10.02.2023) – Утверждены Минздравом РФ https://recipture.ru/recommend/dermatolog/psorias.pdf
Nast A, Gisondi P, Ormerod AD, et al. European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris--Update 2015--Short version--EDF in cooperation with EADV and IPC. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29(12):2277-2294. URL: https://www.sci-hub.ru/10.1111/jdv.13354
Barker J, Hoffmann M, Wozel G, et al. Efficacy and safety of infliximab vs. methotrexate in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis: results of an open-label, active-controlled, randomized trial (RESTORE1). Br J Dermatol. 2011;165(5):1109-1117. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21910713/
Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ, et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 Treatment Recommendations for Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2016;68(5):1060-1071. URL: https://acrjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.39573
Круглова Л.С., Петрий М.Н., Генслер Е.М. Оценка эффективности применения активированного пиритиона цинка при лечении больных псориазом. Клиническая дерматология и венерология. 2019;18(5):616-623. URL: https://www.mediasphera.ru/issues/klinicheskaya-dermatologiya-i-venerologiya/2019/5/1199728492019051616
Heydendael VM, Spuls PI, Opmeer BC, et al. Methotrexate versus cyclosporine in moderate-to-severe chronic plaque psoriasis. N Engl J Med. 2003;349(7):658-665. URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa021359
Van de Kerkhof PC, de Hoop D, de Korte J, et al. Patient compliance and disease management in the treatment of psoriasis in the Netherlands. Dermatology. 2000;200(4):292-298. URL: https://karger.com/drm/article-abstract/200/4/292/111702/Patient-Compliance-and-Disease-Management-in-the?redirectedFrom=fulltext
Finlay AY, Coles EC. The effect of severe psoriasis on the quality of life of 369 patients. Br J Dermatol. 1995;132(2):236-244. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7888360/

Метотрексат при псориазе: эффективность, риски и секреты безопасного применения